为进一步规范我区安宁疗护服务行为，提升安宁疗护服务能力，保障安宁疗护服务质量，自治区卫生健康委组织起草了《内蒙古自治区安宁疗护服务规范（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见，如有意见建议请于本通知正式印发之日起十五日内，通过电子邮件、传真、信函等形式反馈至我委。

联 系 人：自治区卫生健康委人口家庭老龄处 陈晓波

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2024年6月6日

内蒙古自治区安宁疗护服务规范

（征求意见稿）

第一章  总 则

第一条  为进一步规范安宁疗护服务，促进我区安宁疗护服务发展，根据《安宁疗护实践指南（试行）》（国卫办医发〔2017〕5号）、《关于印发安宁疗护中心基本标准（试行）和安宁疗护中心管理规范（试行）》（国卫医发〔2017］7号）等文件，制定本规范。

第二条  本规范适用于医疗卫生机构中提供安宁疗护服务的科室、病区或病床，其他提供安宁疗护服务的机构可参照执行。

第三条  安宁疗护服务是为疾病终末期或老年患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理等方面的照料和人文关怀等服务，以提高患者生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世，以及减轻家属心理哀伤的服务。

第四条  安宁疗护服务对象应同时符合以下情形：

经医疗机构执业医师明确诊断的疾病终末期或老年失能患者，经评估预计生存期在6个月以内。

第五条  安宁疗护服务应符合以下原则：

（一）遵循不以治愈性治疗为目的，以控制症状、减轻痛苦、提高生命质量为目标的原则。

（二）遵循尊重、有利、不伤害、公平的医学伦理原则。

（三）遵循尽可能地满足患者需求，提供安全、有效、舒适的人文服务的原则。

（四）多学科协作模式进行。

第六条  自治区卫生健康行政部门（含中医药主管部门，下同）负责制定规范与实施评价。盟市卫生健康行政部门和各办医主体负责组织落实与管理。医疗卫生机构是安宁疗护服务的实施主体，负责具体执行。

第二章  服务形式

第七条  安宁疗护服务形式包括门诊、住院与居家，由安宁疗护服务团队分别在医疗机构门诊、病房和居家为临终患者及其家属提供服务。

第八条  安宁疗护病区设置应遵循以下要求：

（一）安宁疗护病区应当划分病房、护士站、治疗室、处置室、谈心室（评估室）、关怀室（告别室）、医务办公室、配膳室、沐浴室和日常活动场所等区域。床位总数应根据机构实际情况和地区患者需求设置。

（二）安宁疗护病区至少配备1名副主任及以上职称执业医师，根据收治对象的疾病情况，可以聘请相关专科的兼职医师进行定期巡诊，处理各类专科问题。

（三）安宁疗护病区至少配备1名具有主管护师以上专业技术任职资格的注册护士，每10张病床至少配备4名护士，并按照与护士1:3的比例配备护理员。

（四）各地应根据当地实际需求和资金投入情况设置安宁疗护病区。对常驻人口在10万人以下的旗县（市、区），可依托县域医共体，选择一个旗县级医院牵头联合乡镇卫生院、社区卫生服务中心或医养结合机构组建联合病区，实现管理统一、服务同质、责任共担、利益共享。

（五）国家级安宁疗护试点城市2024年底前，实现每个旗县（市、区）至少建设一个安宁疗护病区的目标。

第九条  结合患者需求与实际开展适宜服务。

有条件的社区卫生服务中心支持开展安宁疗护服务，并结合家庭病床服务提供居家安宁疗护服务项目；综合医院、中医（蒙医）医院、专科医院、康复医院、门诊部、诊所、护理院等要将安宁疗护服务的理念、内容、方法融入机构各项服务。

第三章  人员职能

第十条  各医疗机构应组建以医生、护士为核心的专业人员团队从事安宁疗护服务。

第十一条  各医疗机构可根据实际，配备适当的社会工作者、药剂师、营养师、心理咨询（治疗）师、康复治疗师、中医药（蒙医药）医师及志愿者等人员。

第十二条  从事安宁疗护服务的人员应建立分工明确、职责清晰、各司其职、团队协作的工作机制。

（一）核心团队成员职责

1.执业医师。负责疾病终末期或老年临终患者的全程诊疗管理；负责患者入院和转诊；动态评估患者，制定诊疗计划；控制疼痛等不适症状；提供咨询；对团队成员进行技术指导等。

2.执业护士。协助执业医师开展疾病终末期或老年临终患者诊疗管理；提供入院、转诊、照护、舒缓治疗咨询；开展症状控制护理、舒适护理；动态评估患者，制定照护计划；缓解并支持患者和家属生理、情感问题；开展丧亲护理，包括尸体护理和家属情感支持等。

（二）团队辅助成员职责

1.社会工作者。负责协调患者及家属与医护人员的沟通；参与医护团队的常规查房和病例讨论；为患者及家属提供人文关怀，帮助患者尽可能实现临终愿望；开展对患者及家属的生命教育，协助组织召开家庭会议，协助磋商与疾病相关的家庭问题；协助患者及家属申请其他公共服务，如申请医疗保险、贫困经济补助等；对家属开展哀伤辅导；指导和培训志愿者等。

2.药剂师。负责安全用药管理；提供治疗和控制症状的用药指导。

3.心理咨询师。负责评估患者及家属的心理状况；缓解心理问题，舒缓压力；缓解安宁疗护团队人员的心理压力。

4.营养师。负责根据患者病情、年龄、身体等情况，制定饮食方案，推荐饮食搭配和营养供给；对患者及家属提供饮食营养知识教育和咨询。

5.护理员。负责陪伴患者实施各项检查及治疗；协助患者洗头、洗澡、口腔清洁、食物准备与喂食等；协助患者开展简易肢体运动，并实施适宜按摩。

6.志愿者。负责关怀、倾听及陪伴患者；为患者读报或代写书信；协助患者心愿完成；协助患者洗头、洗澡等；组织患者相互沟通、交流；鼓励患者参与适当的文化娱乐活动。  

第四章  服务流程

第十三条  安宁疗护服务流程包括登记、识别、收治、评估、照护和转介等。

（一）登记

疾病终末期、老年患者或其家属提出申请，或医护人员结合临床症状提出建议，经相关医疗机构的执业医师、患者及家属协商确定，由患者及家属选择安宁疗护服务机构和服务方式，并预约登记。

（二）识别

由执业医师根据收治标准，判断患者是否适宜接受安宁疗护服务。

1.安宁疗护识别是由执业医师依据病史和收治条件对患者进行判断，运用卡氏功能评分量表（KPS）初步评估患者功能状态，运用姑息功能量表（PPS）评估预期生存期。

2.安宁疗护服务对象应达到以下识别结果：

居家安宁疗护服务对象：KPS不大于70分，姑息功能量表（PPS）评估预期生存期不大于6个月。

住院安宁疗护服务对象：KPS不大于50分，姑息功能量表（PPS）评估预期生存期不大于3个月。

（三）收治

经识别达到收治标准的，执业医师应综合评估患者及其家属的需求、家庭环境、经济状况等，确定安宁疗护服务的形式（居家、门诊和住院）。开展安宁疗护服务的机构应向患者或家属发放并签署《安宁疗护服务知情和意愿确认同意书》（见附录1）。对非安宁疗护床位的住院患者开展安宁疗护服务，可参照执行。

（四）评估

安宁疗护评估由执业医师、注册护士和社会工作者共同完成。评估内容包括临终患者病情（生存期）、疼痛、临终患者及家属的心理与社会需求、社会支持评估等。通过收集病史、身体检查、沟通交流，运用相关评估量表，对患者生存期、一般状况、心理社会支持等情况完成基线评估。

入住安宁疗护床位的患者，需在办理入住病房24小时内完成初次入院评估、身体评估，制定诊疗计划。治疗过程中做好动态评估。动态评估包括入院1周、半月、1月、2月的生存期，心理需求和社会需求，每天开展疼痛及需求的动态评估等。

开展居家安宁疗护的患者，各相关医疗机构原则上应在患者申请预约后的一个工作日内完成上门评估并制定诊疗计划。医疗机构一般每周上门服务1次；病情稳定、治疗方案在一段时间内不变的患者，医疗机构可两周上门服务1次；当患者病情需要或出现病情变化时，医疗机构可增加上门服务次数。以家庭病床服务形式实施治疗，治疗过程中做好动态评估。动态评估包括居家2周、1月、2月生存期、心理需求和社会需求，以及在每次上门服务时开展疼痛及需求的动态评估。

（五）照护

1.执业医师、执业护士应制定诊疗、护理计划。居家安宁疗护服务，应结合家庭病床服务，制定出诊计划。

2.照护内容，包括症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀

（1）症状控制。在具备常见晚期恶性肿瘤疾病诊疗照护技术及设备基础上，开展支持治疗技术，三阶梯镇痛、镇静、抗惊厥、止呕吐、通便、利尿等服务项目，控制疼痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、恶心、呕吐、呕血、便血、腹胀、水肿、厌食／恶病质、口干、睡眠／觉醒障碍、谵妄等症状。

（2）舒适照护。提供具有整体性、连续性的临终护理、临终护理指导与临终护理咨询服务。开展病室环境管理、床单位管理、口腔护理、肠内营养护理、肠外营养护理、静脉导管维护、留置导尿管护理、会阴护理、协助沐浴和床上擦浴、床上洗头、协助进食和饮水、排尿异常护理、排便异常护理、卧位护理、体位转换、轮椅与平车使用等照护措施。

（3）心理支持和人文关怀。开展心理、社会等多层面评估，做好医患沟通，帮助患者和家属应对情绪反应。尊重患者权利，做好死亡教育、生命回顾、哀伤辅导、公共服务链接等服务，鼓励患者和家属参与服务计划，引导患者平稳度过生命终期，帮助患者舒适、安详、有尊严离世。

3.药物。使用麻醉药品和第一类精神药品的，应按《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号）规定，由患者本人或其授权委托人签署《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》（见附录2），医疗机构应做好麻醉药品和第一类精神药品的采购、验收、储存、调配、登记、使用、回收等环节全过程管理。

4.开展综合治疗。各相关医疗机构应发挥中（蒙）医药特色优势，提供中（蒙）药内服、中（蒙）医外治法、康复理疗、食疗药膳等服务；开展中（蒙）医药适宜技术项目，减轻患者疼痛、便秘、失眠、水肿、呃逆等疾病终末期症状。鼓励各类机构综合运用音乐治疗、芳香治疗、水疗等方法，提高患者生命质量。

（六）转介

根据病情变化、患者及家属需求，经与患者及其家属进行沟通告知后，相关医疗机构可提供机构内或机构间的转介服务并出具《安宁疗护病人转介单》（见附录3）。

1.KPS不大于50分，且预期生存期不大于3个月的临终患者，可由居家安宁疗护转为住院安宁疗护，也可转介至安宁疗护病区或相关医疗机构。

2.住院安宁疗护患者急性症状得到控制，经患者及其家属同意，可再次转为居家安宁疗护。

第十四条  医疗机构要利用互联网技术，开展远程医疗、远程会诊、健康咨询、生命教育等服务，促进医疗机构、社会各单位、医务人员、患者之间的沟通，提高服务和管理水平。

第十五条  各级卫生健康行政部门、各办医主体和各级医疗机构应推广安宁疗护服务理念，鼓励将安宁疗护服务理念与内容融入机构各项服务中。

第十六条  各级卫生健康行政部门可探索设立安宁疗护服务指导中心，统一管理，标准化操作，做好动态监测。

第十七条  本规范由内蒙古自治区卫生健康委负责解释。