各盟市医疗保障局,满洲里市、二连浩特市医疗保障局:

为进一步加强和规范全区医药机构医疗保障定点管理,提升门诊统筹基金监管效能,维护基金安全,保障广大参保人员权益,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关规定,现就进一步规范全区门诊统筹定点医药机构管理有关事宜通知如下:

一、加强门诊统筹定点医药机构内部管理

(一)做好系统对接及数据库维护工作

定点医药机构应具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就医购药人员相关信息,为参保人员提供直接联网结算。定点医药机构应设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码,严格对照并及时更新目录。

(二)建立内部管理制度,定期开展自查

定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度,由专门机构或者专人负责医保基金使用管理工作,建立健全考核评价体系。定点医药机构应当组织开展医保基金管理相关制度、政策的培训,定期检查本单位医保基金使用情况,及时纠正医保基金使用不规范的行为。

(三)开展药品分类管理

定点零售药店应按药品经营质量管理规范要求,开展药品分类分区管理,并对所售药品设立明确的医保用药标识。

(四)规范维护进销存数据并上传结算数据

定点医药机构为参保人员结算时,应如实上传参保人员使用药品的品种、规格、价格及费用信息;如实维护药品、医用耗材、医疗器械购进、销售、库存等信息,做到账账相符、账实相符。

二、提升门诊统筹定点医药机构服务保障能力

(一)规范服务行为

定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医保凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务,提高服务质量,合理使用医保基金。

(二)规范处方管理

定点零售药店应严格按照《处方管理办法》有关规定供药;参保人员购买非处方药品时,不需要提供处方。参保人员凭外配处方(包括电子处方)购药的,定点零售药店应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。外配处方必须由定点医疗机构医师开具,有医师签章。定点零售药店使用远程审方系统开具处方的,时间应在药品结算前,结算后期补方的视为无处方供药。外配处方、购药清单等资料应保存2年。

特殊情况下为他人代购药品的,定点医药机构应记录好代购人和参保人身份证号、代购药品原因等情况,由代购药人签字确认后留存,以备核查。

(三)规范个人账户使用范围

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。也可用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

三、工作要求

(一)加强监管力度

各盟市要加大对门诊统筹定点医药机构的监管力度,依法依规通过实地检查、智能监控、大数据分析等方式对定点医药机构协议履行、医疗保障基金使用、医药服务行为等情况进行监督。对虚假宣传诱导参保人员违规使用个人账户资金及门诊统筹基金就医购药的定点医药机构,一经查实严肃处理,情节严重的,移交司法机关依法追究刑事责任。

(二)加大政策宣传

各盟市要做好对定点医药机构医疗保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训,提供医疗保障咨询、查询服务,确保定点医药机构工作人员熟悉掌握医保政策,并主动做好宣传,共同营造维护医保基金安全的良好氛围。

内蒙古自治区医疗保障局

2024年1月11日