健康指南
冠脉支架植入后，怎么选防血栓药
发布来源：生命时报 发布时间：2022-01-14 09:54:27
哈尔滨医科大学附属第一医院心内科主任医师 盛 力
近年来，得益于冠脉血管介入技术（放支架）的飞速发展，冠心病患者生存率有了明显提高。但冠脉支架植入并不是一劳永逸，术后还需长期且规律地服用抗血小板、他汀等各类药物。其中，抗血小板药物尤为重要，以防止冠脉支架内再狭窄及血栓形成。
临床常用的抗血小板口服药主要包括三类：阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛，它们发挥药理作用的靶点各不相同，各有优劣。对于心梗及不稳定型心绞痛等患者，经冠脉支架植入手术后，为防止血栓形成、预防心血管疾病事件，常需进行6~12个月的双联抗血小板治疗，通常为阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛，随后改为长期维持性的抗血小板单药治疗。可以看出，阿司匹林为术后抗血小板治疗的基础，那氯吡格雷或替格瑞洛该如何选择呢？这要看患者是否存在氯吡格雷抵抗，以及对替格瑞洛的耐受程度。
在双联抗血小板治疗期间，一般建议首先选择氯吡格雷。患者术后服用氯吡格雷1~2周后，可进行血小板聚集率检测，如发现存在抗药性，再更换为替格瑞洛。如果患者合并消化系统疾病，如胃、十二指肠溃疡等，建议选择氯吡格雷+替格瑞洛的用药方案，因为阿司匹林有加重消化系统疾病而引起严重出血并发症的风险。
随后的长期单药抗血小板治疗，既往临床治疗方案推荐阿司匹林为标准疗法，但对于不耐受阿司匹林的患者，可以使用氯吡格雷或替格瑞洛来替代。不过，进入药物洗脱支架时代后，尚无研究能明确指出阿司匹林有单药维持治疗的最佳效果。
针对这一问题，前不久美国心脏病学会年会上发布了一项两年的随机对照研究。这项研究共入组5438名患者，随访期间，氯吡格雷组患者发生不良事件的概率为5.7%、阿司匹林组为7.7%，氯吡格雷组显著降低27%；血栓事件发生概率两组分别为3.7%和5.5%，氯吡格雷组显著降低32%；安全性方面，两组分别有10.2%和11.9%的患者发生了轻微消化道并发症。需要提醒的是，上述研究尚未在我国形成指南，考虑种群族裔对不同药物存在抵抗的可能，在实际临床中，选择氯吡格雷还是阿司匹林，要结合患者对药物的耐受性和抵抗性。
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