房颤是导致高龄患者脑梗死发生的重要因素。由于房颤脑梗死易复发，且预后更差，房颤相关的栓塞性卒中比其他原因的卒中严重，因此二级预防非常重要。

　　家住包头64岁的赵女士（化名），前几年确诊了冠心病，并且伴有房颤病史，醒后卒中，最近因“发现语不利、左侧肢体无力3小时”在市中心医院神经内科入院治疗。其主治医师潘晓华在检查后，主动脉弓上造影显示：右侧颈总动脉起始处闭塞。与家属沟通后，潘晓华决定为赵女士进行“右侧颈总动脉闭塞机械取栓开通血管”，术后赵女士恢复良好，复查右侧颈动脉造影侧位显示：血管完全再通，血管一支也不少，血管亦无残余狭窄。术前左侧上下肢肌力1级，术后言语能力明显好转，左侧上肢肌力2级，左下肢肌力2级，极大地改善了患者的生活质量。

　　在各年龄人群中，房颤可使卒中风险增加5倍；栓塞导致卒中的风险是系统性栓塞风险的8倍。房颤导致卒中发病的主要机制是心内血栓的形成，对于非瓣膜性房颤患者而言，左心耳是最常见的血栓形成部位。中国的一项心房颤动流行病学研究对13个省份的14个自然人群共29079名参与者进行了调查，结果发现，非房颤人群中的卒中发生率为2.28%，房颤患者则高达12.95%，两者之间有显著的统计学差异（P<0.001）。高龄、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、心力衰竭、瓣膜病等均是房颤的危险因素。对80岁以上人群脑梗死患者的调查分析显示，其中25%是房颤所致。瓣膜性房颤需与非瓣膜性房颤区分开来，前者是指合并风湿性瓣膜病，主要是指二尖瓣狭窄，或者有机械瓣或生物瓣置换，这类人群伴有房颤被称之为瓣膜性房颤。有二尖瓣病变的房颤患者，卒中风险升高17倍。

　　因此，临床实践中有必要对房颤患者发生脑梗死的风险进行评估，常用的评估工具包括CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分及ATRIA评分。其中，ATRIA评分可实现对一级预防和二级预防的分开计算，更准确。有项研究对这几个评分进行了比较，发现就一致性指数与净改善指数，ATRIA评分好于CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分，对低风险的部分患者可筛选出来，对预测严重卒中患者更好。此外，对于一级预防中有卒中风险的房颤患者起始抗凝治疗具有重要指导意义。

　　房颤脑梗死的二级预防：

　　1. 华法林

　　从二十世纪五十年代就开始采用华法林抗凝治疗用于预防房颤导致的脑梗死。一级预防中，Meta分析显示华法林较安慰剂降低房颤卒中64%，抗血小板降低卒中风险22%。二级预防中，急性卒中后不接受华法林的患者27%发生复发，接受华法林的18%发生复发，而无房颤的患者17%发生复发。

　　2. NOAC vs 华法林

　　新型口服抗凝剂（NOAC利伐沙班，达比加群，阿哌沙班）已成为非瓣膜性心房颤动（NVAF）华法林抗凝药物替代品。RE-LY研究、ROCKET-AF研究及ARISTOTLE研究共纳入50578例患者，汇总分析显示在非出血性卒中和全身性栓塞事件（SEE）的风险方面，NOAC和华法林相似，而NOAC的颅内出血风险（ICB）低于华法林。同时根据是否有卒中病史行亚组分析，发现新型口服抗凝药可降低既往卒中患者复发风险。

　　新型口服抗凝药物具有服用方便且无需调整剂量和频繁监测INR值的优势，可为非瓣膜性房颤患者带来明确获益且降低出血风险，故近年来得到各种指南的推荐。但是，需要强调，对于机械瓣患者（无论有无房颤）或与风湿性瓣膜病相关的房颤患者，华法林是目前唯一获批的卒中预防措施。

　　3. 左心耳封堵

　　房颤患者由于心房纤颤血液在此淤滞容易形成血栓，而90%的血栓被证实形成在左心房的一个附属结构-左心耳内。随着封堵左心耳预防房颤卒中临床试验的大量发表，左心耳封堵术已经被广泛接受作为在口服抗凝药有禁忌症的房颤患者预防卒中的一种可选方案。（娜仁苏娅）